Les escarres

L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à la compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses.

• Survient chez des patients à la mobilité ou à la sensibilité réduite.
• Touche essentiellement des zones à faible épaisseur de revêtement cutané (sacrum 36%, talon 36%, trochanter, ischion, malléole) = pour la plupart, ce sont les zones d’appui en position couchée et assise.

L’escarre survient dans 3 contextes:

• Accidentelle / aiguë : lié à un trouble temporaire de la mobilité ou de la conscience.
• Neurologique: conséquence d’une pathologie ou d’un traumatisme médullaire
• Affection intercurrente chez le grabataire chronique

Facteurs de risque

Facteurs extrinsèques: locaux, indépendants du patients

• Pression directe (intensité, durée, répétition)
• Cisaillement, friction, macération

Facteurs intrinsèques: généraux, liés à l’état du patient

• Âge
• État général (anémie, infection, etc)
• Dénutrition et déshydratation
• Pathologie neurologique (immobilisation)
• Pathologie vasculaire (artériopathie)

Les différents stades d’escarres

• I : Érythème persistant sur peau intacte. Seul stade réversible avec atteinte de l’épiderme.
• II: Phlyctène et ulcération cutanée superficielle ne dépassant pas le derme.
• III: Ulcération profonde de toute la peau avec atteinte du fascia.
• IV: Ulcération profonde avec contact osseux ou articulaire.

Les complications

• Septiques locales ou générales (ostéite, septicémie, etc)
• Fistules urinaires ou digestives
• Troubles respiratoires et chroniques
• Récidives
• Cancérisation (ulcère de Marjolin)
• Désocialisation, troubles psychologiques
• Décès

La prévention

Savoir dépister les sujets à risques pour prévenir une escarre

Contrôler les facteurs extrinsèques (pression,cisaillement, friction)

Diminuer la pression

• Eviter les appuis
• Changement de position (toutes les 3 heures au lit et toutes les 2 heures au fauteuil)

Diminuer les forces de friction et de cisaillement

Installation correcte

• Au fauteuil: pas de position semi-assise
• Au lit: décubitus latéral à 30°
• Sur une chaise: règle des 90°

Utiliser un support adapté (matelas, surmatelas, coussin, etc)

Minimiser les facteurs intrinsèques

• Hygiène de la peau: éviter la macération
• Observer régulièrement l’état de la peau
• Les massages appuyés et les frictions des zones à risque sont à proscrire
• Veiller à ce que le patient ait une alimentation adaptée.
• Recherche d’une dénutrition (dosage de l’albumine et de la pré-albumine)
• Favoriser la participation du patient et de son entourage: éducation, autosurveillance, auto-soulèvement, etc.

Les erreurs à éviter (liste non exhaustive)

• Les frictions énergiques: risque de décollement des plans cutanés les uns par rapport aux autres.
• L’alcool à 70 ou l’eau de cologne: risque de déshydratation de la peau, diminution des défenses naturelles locales.
• L’utilisation d’antibiotiques locaux: sélection des germes
• L’utilisation du sèche-cheveux: dessèchement de la peau et risque de brûlure.
• La non-protection des zones en contact avec des sondes naso-gastrique, à intubation, de trachéotomie, urinaires ainsi que leurs dispositifs de fixation.
• Les plâtres, les pansements volumineux ou trop serrés peuvent être source d’escarre.
• Les objets hétéroclites abandonnés dans le lit : seringue, ciseau, etc.
• Les sondes, drains, tubulures passant sous le patient.

Traitement de l’escarre

Il faut traiter le patient avant de traiter l’escarre. C’est à dire qu’il faut éliminer les facteurs de risque s’il y en a. Par exemple, si un patient est dénutri, il faudra faire en sorte qu’il s’alimente correctement, qu’il ait les bons apports nutritionnels pour une bonne cicatrisation = traitement local et général.

Corriger les états de dénutritions

• Calories: 35 à 45 Kcal / kg / j
• Glucides: 50 à 55 % de l’apport calorique
• Protides: 1,2 à 2,5 g / Kg / j
• Vitamine C: 500 à 1000 mg / j
• Zinc: 25 à 50 mg mg / j
• Apport hydriques > ou = 1,5 litres / j sauf contre indication.

Description, évaluation initiale et suivi

Evaluer, référencer et remplir les feuilles de surveillance pour chaque patient (nombre d’escarres, localisation, stade, mesure de la surface, profondeur, EVA).

Il faut être vigilant aux signes d’infection d’une plaie:

• La fièvre > 38°c
• Majoration des signes d’inflammation: rougeur, douleur, oedème
• Absence d’évolution favorable de la plaie (atone )
• Couleurs spécifiques d’une plaie infectée (vert pour p.aeruginosa, jaune crémeux pour le staphyloque, plutôt marron pour e.coli)

Traitement local d’une escarre

Lever la pression

Pour les différents dispositifs à mettre sur l’escarre en fonction de son stade, voir dans la rubrique « en pratique » au chapitre « principe d’un pansement ».

Traitement chirurgical d’une escarre

• Parage chirurgical en urgence en cas d’abcédation ou de surinfection majeure
• Chirurgie réparatrice de couverture d’escarre (chronique et résistante à un traitement médical bien conduit)

La chirurgie de couverture (par lambeau locorégional)

Le patient doit être:

• Coopérant, faisant ses transferts
• Autonome
• Pas de problème d’incontinence (proposer des stomies de décharge)
• Equipements adaptés (matelas, coussins, etc)
• Etc

La chirurgie de couverture se fait en deux temps pour permettre la mise du lambeau sur un sous-sol sain et ainsi de diminuer la récidive.

Après la chirurgie

• Sans appui pendant 1 mois
• Puis appui progressif par palier de 15 minutes
• Réhydratation, renutrition, Antibiotique, oligo-éléments.
• Retour en centre de réeducation entre J7 et J14
• Ou retour en HAD à domicile à J14